Negativas de planos de saúde são uma das principais causas de ações judiciais no Brasil. Em muitos casos, a negativa é ilegal. (Foto: Unsplash)
Se seu familiar está hospitalizado ou a cirurgia é urgente, não perca tempo lendo tudo agora. Chame no WhatsApp agora. Em casos urgentes, é possível obter liminar judicial em horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente.
Quando a Negativa de Cobertura é Ilegal?
O plano de saúde não pode negar qualquer coisa que queira. Existem regras claras da ANS e da Justiça. Veja as situações mais comuns de negativa ilegal:
- Procedimento está no Rol da ANS e foi prescrito pelo médico
- Internação em emergência ou urgência (carência não se aplica)
- Medicamento prescrito pelo médico assistente sem equivalente coberto
- Negativa de cobertura de doenças preexistentes após 24 meses de contrato
- Cobrança de carência em situação de urgência ou emergência
- Negar tratamento de câncer ou doenças graves cobertos pelo Rol
- Trocar plano sem autorização e perder cobertura anterior
- Procedimentos estéticos não vinculados a tratamento
- Medicamentos para uso domiciliar (regra geral)
- Tratamentos experimentais sem evidência científica
- Clínicas e hospitais fora da rede credenciada (em regra)
- Tratamentos durante período de carência (exceto urgência)
O STF decidiu que o Rol de Procedimentos da ANS não é taxativo para situações sem alternativa terapêutica. Isso significa que, mesmo que o procedimento não esteja na lista, se o médico prescreveu e não há equivalente coberto, o plano é obrigado a cobrir. Os tribunais têm aplicado esse entendimento de forma cada vez mais ampla.
O Que Fazer Quando o Plano Nega?
Exija a negativa por escrito
O plano é obrigado a fornecer a recusa formal com o código CID, o procedimento negado e o motivo. Sem isso, ligue e peça protocolo — grave a ligação se possível.
Reúna os documentos médicos
Prescrição médica com CRM, laudos, exames, relatório explicando a necessidade do procedimento. Quanto mais completo o prontuário, mais forte a ação judicial.
Registre reclamação na ANS
Acesse gov.br/ans e registre a reclamação. A ANS pode mediar o conflito e até aplicar notificação ao plano. Em casos urgentes, use a ouvidoria da ANS: 0800-701-9656.
Consulte um advogado especialista em saúde
Com os documentos em mãos, um advogado avalia a ilegalidade da negativa e, se for caso urgente, entra com ação pedindo liminar para o juiz obrigar o plano a autorizar imediatamente.
Aguarde a liminar (casos urgentes: pode vir em horas)
Em situações de risco de vida, juízes costumam conceder a tutela de urgência de plantão — inclusive à noite e nos fins de semana. É possível obter a autorização em menos de 24h.
Plano de saúde negou seu tratamento?
Avaliamos seu caso gratuitamente. Em situações urgentes, agimos no mesmo dia para pedir liminar judicial.
Como Funciona a Liminar Contra o Plano de Saúde?
A tutela de urgência (liminar) é uma ordem judicial que o juiz pode conceder antes do julgamento final do processo. Ela obriga o plano a autorizar o procedimento agora, enquanto o processo corre.
Para obter a liminar, o advogado precisa demonstrar dois requisitos:
- Probabilidade do direito: que a negativa é ilegal (procedimento no Rol, prescrição médica etc.)
- Perigo de dano: que esperar pode causar dano irreparável à saúde do paciente
Em casos de urgência ou risco de vida, o segundo requisito é facilmente demonstrado — e o juiz costuma agir rapidamente. A liminar pode ser concedida em plantão judicial, inclusive à noite e nos finais de semana, quando há risco de vida comprovado.
Em casos urgentes, é possível obter decisão judicial obrigando o plano a autorizar o procedimento em horas — inclusive à noite e nos finais de semana. (Foto: Unsplash)
Tenho Direito a Indenização Além do Procedimento?
Sim, na maioria dos casos. Quando o plano nega cobertura de forma ilegal — especialmente em situações que colocam a saúde do paciente em risco —, o consumidor tem direito a indenização por danos morais além da obrigação de cobertura.
Os valores de indenização por negativa ilegal de plano de saúde variam bastante, mas costumam ficar na faixa de:
- R$ 5.000 a R$ 10.000: negativa de exame ou consulta não urgente
- R$ 10.000 a R$ 20.000: negativa de cirurgia ou internação
- R$ 15.000 a R$ 30.000+: negativa em situação de risco de vida ou que causou piora grave no quadro de saúde
Se você realizou o procedimento às suas custas porque não tinha tempo de esperar a Justiça, tem direito ao reembolso integral dos valores pagos mais a indenização por danos morais. Guarde todos os recibos e notas fiscais.
O Plano Pode Negar por Carência?
Depende da situação. A lei é clara:
- Urgência/emergência: sem carência — o plano é obrigado a cobrir imediatamente, mesmo se você contratou ontem. (Até 12h para emergência, até 24h para urgência)
- Doenças preexistentes: o plano pode colocar carência de até 24 meses para doenças declaradas na contratação
- Demais procedimentos eletivos: carência máxima de 30 dias (consultas), 180 dias (cirurgias) ou 300 dias (obstetrícia)
Se o plano cobrou carência em situação que a lei proíbe, você pode processar e pedir indenização por todos os gastos que teve.